你没有理由不理賠

有效期限已過,傷害保險中的醫療給付有180天的限制。醫生基於人道立場及醫德之考量,在患者症狀表現的情況有「轉寰」機會時,通常會以較保守之觀察,期待自體恢復的處置方式。但因觀察期而造成超過180天的限制。只要充分說明告知保險公司,還是有理賠的機會。

雖然保單條款內容,顯現不在理賠範圍,但依然有理賠的空間。

現在醫學進步,所謂手術在面對治療的方法或技術及設備器材上都有長足進步同時,已克服了許多過去存在的困難與障礙。近年來,保險業者多已將此疾病門診的手術型態納入給付範圍。門診手術要買實支實付醫療保險才有賠。

人壽保單在買兩年後自殺都有賠,但傷害保險和健康和投資型保單不適用。所以帶既往症來投保,不一定會賠。人壽保險中死亡給付,原犯罪處死者或其他犯罪行為(拒捕、越獄等)原因致使死亡或殘廢者,在契約經過兩年以上者仍得給付之。現已取消。

保險法第65條「於保險契約所生的權利,自得為請求之日起,經過兩年不行使而消滅」,所以雖醫療費用已發生,但保單已投保兩年,保險公司不可解約。所以只要保戶在住院後等保單超過兩年在申請理賠就不會被解約。

例如糠尿病人受到外傷,但因為就醫過程差誤掛到新陳代謝科,而結果截肢遭保險公司拒賠。(該病人只買傷害險)若就醫過程有中斷的情況時,在其症狀或原因之舉證時也要特別留意。

外痔開刀要在醫院,並由外科醫師開刀。才能申請理賠。

以保險學因果論中之事故原因之發生在時間上如有中斷,若可證明其因果關係之存續,保險人仍須負擔償付之責,且持續申請給付。最重要的是患者最好能在同一醫院繼續就診,那麼其主張之立場與條件就更為有力。

受益人的填寫要注意:如A女已離婚且子女自己扶養,受益人寫子女但因未成年,所以理賠金將落入前夫手中。受益人可為生活或教育仰給之人、債權及債務人、或代為管理財物利益之人。

傷害醫療保險給付的附加契約「…自意外傷害事故發生日起一百八十日以內,經合格登記的醫療院所治療者,就其實際醫療費用,…給付保險金額,但…。」而A醫療過程已超過一百八十日以上,保險公司充其量也只在一百八十日內之部分予以給付。

保戶在求診時所掛診的科別,都是足以影響保戶權益的關鍵。要找理賠有豐富經驗的業務員,他比較有能力幫客戶取得應有的保險權益。

傷害保險契約對於自致的行為或參予暴動衝突及犯法、故意行為等都不予給付。

「泌乳」是因婦女妊娠受孕之情況而產生,但並非唯一的條件,孕婦的乳房發炎是在產後發生,至少此時胎兒已「不在腹中」,即已完成分娩,何以依據該契約中對「懷孕、妊娠及分婉期間及其併發症」之批註,做為拒付的理由,所以保險公司拒賠可上訴。穿耳動時遭不潔的器具感染,傷害險不賠。

以上內容是看了作者:王唯  /你没有理由不理賠/創見文化出版社

看了"你没有理由不理賠"這本書,讓我瞭解了,許多以前所不知道的保險常識,將部分書中內容與大家分享,有機會可以去買這本書來看,內容真的不錯。

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